Karena Dokter Anak Tidak di Tempat Pasien DHF meninggal dunia

Dokter Ana, seorang dokter umum yang jaga di Unit Gawat Darurat sebuah rumah sakit, menerima pasien An (anak) Lucu yang menderita Dengue Haemorhagic Fever (DHF / demam berdarah dengue). Dokter Ana sudah mengonsultasikan ke dr Sugihwaras SpA (spesialis anak) via telefon karena beliau diberikan tugas oleh direktur rumah sakit untuk mewakili rumah sakit dalam pertemuan nasional.
Walaupun sebenarnya belum yakin mengenai stadium yang dialami An Lucu, dr Sugiwaras SpA tetap memercayakan penanganannya kepada dr Ana. dr Ana memutuskan memberikan pengobatan peroral dan pemasangan infus NaCl – RL dengan kecepatan tetesan lambat untuk jaga-jaga.
Satu jam kemudian kondisi An Lucu semakin parah, bahkan kesadarannya menurun. Sekali lagi dr Ana mengonsultasikan via telefon kepada dr Sugihwaras SpA. Setengah jam kemudian An Lucu meninggal dunia.

Kenyataan Penting
Dokter Ana, kapasitasnya sebagai dokter umum, dengan keterbatasan kompetensi sebagai dokter umum

Dokter Sugihwaras SpA, dokter spesialis Anak satu-satunya di rumah sakit pemerintah, yang mendapatkan tugas penting oleh direktur mewakili pertemuan nasional yang berpengaruh pada status pendanaan rumah sakit pemerintah tempat dokter Sugihwaras SpA bertugas

Dokter direktur rumah sakit, juga berada di luar kota juga urusan dinas penting yang berkaitan dengan pengembangan rumah sakit ke depan

Bagaimana Menyikapi Kejadian Buruk (adverse event) menjadi Malpraktik pada kasus di atas?

Susah ya jadi dokter di masing-masing posisi di atas, masing-masing terjebak dalam sistem yang berada di luar kendali mereka...
Any solution to such case?